MANEJO DE ENFERMERIA A PACIENTES CON ACV

Actuación de enfermería

El manejo de enfermería en los pacientes con accidente cerebro vascular (ACV)

incorpora una variedad de diagnósticos de enfermería, cuyas prioridades están dirigidas

hacia la valoración frecuente hemodinámica y neurológica, el monitoreo de las

complicaciones y la educación al paciente y la familia.

Valoración neurológica

Requiere de la permanente observación, del monitoreo continuo de los signos vitales y

neurológicos para el reconocimiento temprano del deterioro hemodinámica y neurológico.

Cuando un paciente ingresa con un cuadro de sospecha de ACV en la guardia de una

institución hay algunos aspectos muy importantes a desarrollar durante la recepción:

1. Valoración de la vía aérea, respiración y circulación (ABC). La prioridad más

importante en estos pacientes es asegurar una adecuada ventilación con la

consecuente llegada de oxígeno a todos los órganos. La enfermera debe conocer el

manejo de la urgencia y el cuidado permanente de la vía área. Debemos tener en

cuenta que los pacientes con deterioros neurológicos, tienen gran riesgo de

desarrollar obstrucción de la vía aérea. La relajación de la lengua y de otros tejidos

blandos hipo faríngeos en pacientes sobre todo en decúbito dorsal, pueden provocar

obturación parcial o total de la misma.

2. Reconocer el estado de conciencia, recordando los diferentes estadios de la misma:

alerta, letargo, obnubilación, estupor, coma.

3. Valorar la movilidad de los cuatro miembros.

Enfermería Global Nº 7 Noviembre 2005 Página 8

4. Control estricto de signos vitales: Frecuencia Cardiaca (por lo menos en un minuto),

buscando reconocer arritmias cardiacas muchas veces responsables de los trastornos

neurológicos. Tensión arterial (auscultatorio-palpatorio), la hipertensión es un signo

común a varias injurias cerebrales, después de un ACV el estado hemodinámico es

parte de la respuesta compensatoria. Respiración (tipos, frecuencia) se debe poner

especial interés en valorar el patrón respiratorio y el estado de la vía aérea. y

Temperatura (axilar y/o mucosa) Se debe tener presente la triada de bradicardia,

hipertensión sistólica y amplia presión de pulso, como signos de deterioro

neurológico.

5. Colocación de vía endovenosa periférica (seleccionar el miembro superior no

afectado, iniciar la hidratación con Solución fisiológica de cloruro de sodio).

6. Coordinarla actividad con los servicios de apoyo: Rayos y Laboratorio.

7. Observar en forma continua al paciente en busca de clonas, episodios de

desorientación, cambios en la coloración de la piel, signos vitales, relajación de

esfínteres, registrar e informar. Registrar todos los datos del ingreso como así

también todas las intervenciones realizadas.

8. Conocer y Aplicar la escala de Glasgow. Valorando la respuesta motora, verbal y la

apertura de los ojos, ante los estímulos externos.

9. No quitar la ropa si no es necesario. Tener precauciones con las pertenencias de

valor y las prótesis.

10. Asegurar el correcto y seguro traslado el paciente a lo servicios de apoyo.

- Actividades a desarrollar en las primeras 24 a 48 horas de evolución

La gran bisagra en el cuidado estos pacientes es el estado de conciencia; si estamos en

presencia de un paciente inconsciente deberemos intervenir con todos los cuidados referidos

al paciente en estado de coma, que no es aquí el espacio para tratar este tema hoy.

Por lo tanto la referencia va dirigida a las primeras 24 ó 48 horas de un paciente no

inconsciente, con un ACV en evolución. Es importante realizar estas aclaraciones a los

efectos de focalizar la temática.

1. Controlar Signos vitales cada 30 minutos, cada hora, según la necesidad del paciente.

Al evaluar la temperatura tener precauciones de NO controlarla en la axila del lado

afectado. Siempre utilizar primero los medios físicos, registrar la evolución de la

temperatura y la respuesta a las intervenciones. Reconocer los distintos tipos de

ritmos respiratorios y monitoreo de la TA y del Pulso.

2. Controlar el estado de conciencia y aplicar la escala de Glasgow. Se recomienda

establecer el horario, la frecuencia, a los efectos de mantener un registro fidedigno

durante las 24 horas.

3. Conocer, registrar e informar el BALANCE HIDROELECTROLÍTICO. Es de suma

importancia todo lo relacionado al cuidado de la vía endovenosa periférica, de la vía

enteral si la tuviere, el control de ingresos en cantidad y calidad, teniendo en cuenta

también las perdidas insensibles.

4. Es responsabilidad de la enfermera controlar la diuresis, según la evolución, en lo

posible sin la necesidad de catéter, ver la factibilidad de dispositivo externo en los

varones. Valorar la incontinencia, ¿Cuál es el motivo? (confusión, flacidez, falta de

comunicación) para poder planear acciones para cada problema. Si hay necesidad de

catéter vesical, aportar los cuidados del mantenimiento de esa técnica. Con respecto

a la valoración de la eliminación intestinal, es de vital importancia conocer los hábitos

del paciente, mantener el correcto suministro de líquidos como así también preservar

un ambiente adecuado, realizar masajes circulares en el abdomen para estimular,

propiciar en lo posible la posición ventral, registrar las eliminaciones y sus

características.

5. Aplicar medidas de confort relacionadas con su inmovilidad. Es muy importante

establecer y reconocer la movilidad espontánea para delinear un plan de atención.

  • · Reconocer el tipo decúbito, pasivo, activo, selectivo, indiferente, etc. y también el tipo

de posturas, registrar.

  • · No olvidar medidas de seguridad como son las barandas, o medidas de sujeción en

caso de necesidad, a los efectos de no agregar riesgos externos.

  • · Mantener un plan de cambio postural, verificar la aceptación y tolerancia el paciente a

cada decúbito seleccionado.

  • · Garantizar la alineación del cuerpo, la postura anatómica, usar dispositivos si fuera

necesario.

  • · Recordar LIMITAR EL DECÚBITO SOBRE EL LADO AFECTADO.
  • · Conocer los patrones de descanso y sueño del paciente y el decúbito de elección

para tal fin, a los efectos de que siempre que sea posible colocarlo en dicho decúbito

  • · Observar la piel en cada cambio de posición en busca de signos tempranos de

aparición de lesiones, ulceras. Mantener la piel limpia, seca e hidratada.

  • · Propiciar medidas de prevención local en prominencias óseas.
  • · Mantener la higiene corporal con el baño diario, las higienes parciales según la

necesidad del paciente, la higiene bucal y la higiene ocular.

6. Propiciar un ambiente tranquilo: es de suma importancia este aspecto, de manera que

no se estimule inapropiadamente al paciente, por lo que se visualizan como

importantes algunos cuidados tales como:

  • · Disminuir los estímulos sensoriales, sobre todo las alarmas de los aparatos y en

especial durante el horario de descanso y sueño.

  • · Hacer un uso adecuado de las luces, disminuir la iluminación general, usar las

localizadas, permitir la entrada de iluminación natural.

  • · Mantener al paciente orientado en forma permanente sobre todo con los horarios de

DIA y de noche.

  • · Agregar a su unidad elementos que sean de su vida habitual y respetar sus gustos,

ejemplo: radio, música, lectura, fotografías, reloj pulsera, etc.

  • · Flexibilizar el horario de visitas. Tener siempre presente que lo más importante y

urgente es el paciente y su recuperación a una vida lo mas parecida posible a la

anterior al ACV.

7. Acompañar la situación de crisis del paciente y la familia y reconocer cuándo brindar

la ayuda convenientemente.

o Incorporar a la familia precozmente en el cuidado del paciente.

o Preparar desde temprano un plan de externación, evaluando las posibilidades

familiares.

o Crear vínculos muy específicos y educativos con la familia.

o Mantener el contacto permanente y brindar el apoyo emocional.

8. IMPORTANTE:

o La regularidad, la rutina, ya que el paciente debe poder reconocer sus patrones

de hábitos y poder incluir nuevos, para lo cual necesitaráde la estimulación y

aprendizaje permanente.

o No hacer por el paciente, ni por la familia, lo que son capaces de realizar por si

mismos. Esto es central ya que respeta como persona y aumenta la

autoestima, a la vez que propicia el auto cuidado y la independencia.

o Es muy importante Fijar Metas Alcanzables, y sumar tareas o nuevas

actividades diariamente. Ej.: paciente con hemiplejia derecha, intentar el aseo

corporal con el miembro superior izquierdo.

o La comunicación, el entorno, el ambiente y la actitud de los profesionales del

equipo que lo asisten debe de ser positiva, preactiva, permitiendo en todo

momento la comunicación de cualquier manera, y todo tipo de vínculo.

o Elegir y acordar los códigos mas apropiados par comunicarse. Mantener apoyo

significativo en los momentos de incomunicación.

o Siempre tratarlo como un adulto, no mantener y reforzar conductas regresivas.

o Responder a todos sus llamados apropiadamente, aun cuando estos sean

repetitivos y nos parecieran sin sentido, siempre tomar ese momento en forma

positiva y sacar rédito a favor de su recuperación en cada momento.

o Rodearlo en lo posible de objetos conocidos y uso de ropa personal.

o Hablar con lentitud, claramente, las órdenes deben ser claras, NO imperativas.

o Esperar con tranquilidad la respuesta a las órdenes o pedidos de colaboración.

o Reconocer la necesidad de recreación, según el hábito y la posibilidad de

realización.

o Motivar en forma permanente a la independencia.

o Demostrar paciencia y seguridad en todos los procedimientos.

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Acerca de jomasmur

Soy estudiante de enfermería profesional, vivo en Bogota, Colombia. trabajo en el hospital de la Victoria E.S.E. en la UCI neonatal, tengo 32 años
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